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令和年分 医療費明細書
住 所
氏 名
| 医療を受けた方 | 病院・薬局等の名称 | 医療費の区分 | 支払医療費 | 補填される額 | 差引金額 |
|---|
| 控除額の計算 | |||
| 支払った医療費の合計 | 円 | A | |
| 保険金などで補填される金額 | B | ||
| 差引金額 (A － B) | (マイナスのときは0円) | C | |
| 所得金額の合計額 | D | ||
| D × 0.05 | (赤字のときは0円) | E | |
| E と 10万円の少ない方の金額 | F | ||
| 医療費控除額 (C － F) | (最高200万円、赤字は0円) | G | |
控除額の計算ができる
＜かんたん医療費控除＞
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